Stent diversor de flujo paratratamiento de aneurisma intracraneal / Flow diversifier stent for treatment of intracranial aneurysm

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El aneurisma intracraneal (AI) es una dilatación anormal de la arteria localizada en el cerebro, que conllevan al riesgo de ruptura y que puede conllevar una apoplejía, coma y / o muerte. La prevalencia de AI no rotos estimada en la población general es de 2-3%. En promedio uno en cada 25 personas pueden sufrir un AI, siendo esta una condición común y asintomática hasta el momento de la ruptura. Los procedimientos para prevenir la ruptura de AI son mediante medios endovasculares o microquirúrgicos, siendo invasivos y con una elevada tasa de complicaciones que pueden incluso llevar a la muerte. El tratamiento endovascular incluye la embolización del aneurisma con o sin stent, o en los casos que esto no es posible (como aneurismas de gran tamaño o cuello ancho) se recomienda el uso de dispositivos diversores de flujo (DDF). Descripción de la tecnología: Los DDF son una técnica endovascular para el tratamiento de AI con anatomía compleja, tiene una alta eficacia y cuenta con aceptables tasas de morbilidad y mortalidad. Los dispositivos de dispersor de flujo que han sido aprobados para el tratamiento del AI son de 5 tipos: Embolization Device (PED), Silk, Flow Re-direction Endoluminal Device (FRED), p64 Flow-Modulation Device, y Surpass Flow-Diverter. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del stent diversor de flujo para el tratamiento del aneurisma intracraneal. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sin restricciones de idioma ni fecha en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, y COCHRANE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda en los repositorios de agencias de evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y de guías de práctica clínica (GPC). Se dio preferencia a revisiones sistemáticas (RS). Se excluyeron reportes de casos. RESULTADOS: La estrategia de búsqueda en los repositorios arrojó 144 reportes de los cuales se seleccionó una 10 RS que valoraban la eficacia y seguridad de DDF. No se identificaron GPC ni ETS que mencionaran la tecnología sanitaria en evaluación, ni EE de la región. Todas las RS reportaron tasas elevadas de curación de AI, con bajas tasas de complicaciones. Sólo encontramos una revisión que comparó DDF con otras metodologías, reportando que la oclusión fue significativamente mayor que con embolización sola (OR = 3,13; IC95% = 2,11 a 4,65) o frente a embolización con stent (OR = 2,08; IC95% = 1,34 a 3,24); sin diferencias significativas en las tasas de complicaciones (OR = 0,87; IC95% = 0,45 a 1,69; y OR = 0,86; IC95% = 0,33 a 2,26, respectivamente). Las RS recibieron una calificación de críticamente baja calidad debido a que no cumplían con uno o más criterios críticos. CONCLUSIONES: En base a la evidencia de estudios sin comparador el uso de dispositivos dispersores de flujo en el tratamiento de aneurismas intracraniales es eficaz y seguro. Sólo una revisión sistemática compara este tratamiento con embolización sola o asistida encontrando que fue significativamente mejor.

Aprovação da Diretriz Brasileira para o tratamento percutâneo do aneurisma de aorta abdominal / Approval of the Brazilian Directive for the percutaneous treatment of abdominal aortic aneurysm

INTRODUÇÃO: O diâmetro máximo normal da aorta abdominal é de 2,0 cm. A dilatação da aorta abdominal quando atinge um diâmetro 50% maior do que o esperado, ou 3,0 cm nos adultos, é chamada de aneurisma. Aneurismas de aorta abdominal (AAA) são encontrados incidentalmente com frequência, sobretudo na população idosa, sendo responsáveis por 90 a 95% de todos os casos de aneurismas de aorta. Estima-se que a prevalência dos AAA é de 2% na população com faixa etária de 60 anos, e em cerca de 5% após os 70 anos, sendo 2 a 3 vezes mais comum no sexo masculino. TECNOLOGIAS: Tratamento clínico: Não consideramos nesta diretriz a avaliação crítica do tratamento clínico. Portadores de AAA devem ser aconselhados a cessar o hábito de fumar e encorajados a procurar tratamento apropriado para hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus e outros fatores de risco cardiovasculares. Tratamento cirúrgico: O reparo cirúrgico aberto consiste em uma incisão abdominal e a substituição de parte da aorta, lesionada pelo aneurisma, por um tubo sintético ou enxerto aórtico, que é suturado no local. Nesta diretriz, os termos cirurgia, cirurgia aberta e tratamento cirúrgico são sinônimos. Tratamento endovascular :O tratamento endovascular do AAA (Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair - EVAR) é uma forma de tratamento para o aneurisma de aorta abdominal que é menos invasiva do que a cirurgia aberta. O tratamento endovascular usa uma endoprótese para reforçar a parede da aorta e para ajudar a impedir que a área lesionada se rompa. O procedimento consiste na punção da artéria femoral em região inguinal, acesso ao aneurisma através de um fio guia e liberação da endoprótese no interior da aorta, no local do aneurisma. ESCOPO: O escopo desta diretriz é definir qual o melhor tratamento (clínico, cirúrgico ou endovascular (EVAR)) para o AAA em relação a desfechos importantes para os pacientes (mortalidade cirúrgica, mortalidade global, reintervenções, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral). Não foram incluídos neste protocolo os aneurismas torácicos, aneurismas infecciosos e os casos de dissecção de aorta. IMPLEMENTAÇÃO: A incorporação das recomendações da diretriz na prática clínica é uma etapa de grande importância. Devemos contar com a participação das organizações médicas e dos pacientes, que podem desempenhar um papel fundamental no apoio à disseminação da informação e facilitar a implementação da diretriz. Algumas estratégias serão utilizadas para que essa informação alcance a todos os interessados de forma clara e compreensível. RECOMENDAÇÕES: As recomendações desta diretriz foram estruturadas após a avaliação da qualidade do corpo de evidências para cada desfecho e comparação entre intervenções. Consideramos a direção e a força da recomendação segundo o método GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). O equilíbrio entre os resultados desejáveis e indesejáveis (possíveis danos e benefícios) e a aplicação de valores e preferências do paciente determinou a direção da recomendação (contra ou a favor). Tais fatores, juntamente com a qualidade das evidências, determinaram a força da recomendação (forte ou fraca).

Aprovação da Diretriz Brasileira para o tratamento percutâneo do aneurisma de aorta abdominal / Approval of the Brazilian Directive for the percutaneous treatment of abdominal aortic aneurysm

A presente proposta de Diretriz Nacional para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal é fruto de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Cardiologia. A proposta foi avaliada pela Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT da CONITEC e apresentada aos membros do Plenário da CONITEC, em sua 47ª Reunião Ordinária, que recomendaram favoravelmente ao texto. A Diretriz Brasileira para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal segue agora para consulta pública a fim de que se considere a visão da sociedade e se possa receber as suas valiosas contribuições, que poderão ser tanto de conteúdo científico quanto um relato de experiência. Gostaríamos de saber a sua opinião sobre a proposta como um todo, assim como se há recomendações que poderiam ser diferentes ou mesmo se algum aspecto importante deixou de ser considerado. Aos 10 (dez) dias do mês de novembro de 2016, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a aprovação da Diretriz Brasileira para o Tratamento Percutâneo do Aneurisma de Aorta Abdominal. Foi assinado o Registro de Deliberação n ̊ 222/2016. A Portaria Nº 488, de 6 de março de 2017 - prova as Diretrizes Brasileiras para o tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal.

Tratamientos endovasculares para la enfermedad arterial de los miembros inferiores / Endovascular therapies for lower limb arterial disease

INTRODUCCIÓN: La arteriopatía periférica (AP) dificulta el flujo sanguíneo arterial dirigido a las extremidades. La prevalencia oscila en un 4,6% entre los 49 a 59 años y un 14,7% en los mayores de 70 años y es más frecuente en varones. El objetivo del tratamiento es asegurar una óptima perfusión distal para calmar el dolor y ayudar a la curación de las lesiones tróficas. Éste se basa en la modificación de los factores de riesgo, asociado al uso de vasodilatores (pentoxifilina, cilostazol) para evitar o disminuir la claudicación intermitente, y de antiagregantes (aspirina, clopidogrel) para prevenir el riesgo de complicaciones trombóticas. La presencia de isquemia crítica implica la necesidad de tratamiento de revascularización por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad. Su incidencia se calcula en 400 individuos por millón de habitantes al año. Las técnicas para revascularizar el miembro afectado son la cirugía de derivación femoro-distal -que es técnicamente compleja y se asocia con una mortalidad perioperatoria de entre el 1,8 y el 6%- y la angioplastia transluminal percutánea (ATP) con balón con altas tasas de re-estenosis arterial, entre un 40 a 70 % al año. Por estos motivos se han desarrollado la ATP con stent (con o sin drogas antiproliferativas) y la ATP con balón liberador de drogas, con el objeto de disminuir las tasas de re estenosis arterial y de re intervenciones. TECNOLOGÍA: La ATP se realiza a través de una punción de la arteria femoral por donde se introduce un catéter que tiene en la punta un balón que se lleva hasta la arteria afectada para dilatar el segmento ocluido. Mediante este procedimiento se pueden utilizar otras estrategias como la utilización de un balón liberador de drogas (BLD) en lugar de uno convencional, o la colocación de un stent metálico, un stent liberador de drogas (SLD) o un stent autoexpandible. Tanto los BLD como los SLD suelen contener paclitaxel o sirolimus, drogas que al liberarse lentamente tienen el objetivo de inhibir la proliferación y migración de las células musculares lisas y la formación de matriz extracelular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tratamientos endovasculares (angioplastia transluminal percutánea con balón liberador de drogas, con stent metálico o con stent liberador de drogas) para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que comparen los tratamientos endovasculares evaluados con la cirugía de by-pass. Se incluyeron dos RS que comparaban los tratamientos endovasculares evaluados con ATP con balón, un ensayo clínico no incluido en las revisiones sistemáticas para BLD, nueve guías de práctica clínica, siete políticas de coberturas y tres estudios de costos.

INTRODUCTION: Peripheral artery disease (PAD) makes arterial blood flow towards the extremities difficult. Its prevalence is approximately 4.6% at 49-59 years old and approximately 14.7% over 70 years old, being more common in males. The treatment is aimed at ensuring optimal distal perfusion in order to relieve pain and help cure trophic lesions. This is based on risk factor modification, associated to the use of vasodilators (pentoxiphilin, cilostazole) to prevent or decrease intermittent claudication and of anti-platelet agents (aspirin, clopidogrel) to prevent the risk of thrombotic complications. The presence of critical ischemia results in the need for revascularization therapy due to the high risk of losing the limb. It is calculated that its incidence is 400 individuals every million inhabitants per year. The techniques used to revascularize the extremity involved include femorodistal bypass surgery -which is technically complex and is associated to a 1.8-6% perioperative mortality- and balloon percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with high rates of arterial restenosis, which is 40 to 70% per year. This is why, stent PTA (with or without anti-proliferative drugs) and PTA with drug-eluting balloon have been developed to decrease the rates of arterial restenosis and reinterventions. TECHNOLOGY: PTA is carried out through a femoral artery puncture through which a catheter with a balloon in its end is introduced and advanced to the involved artery, to dilate the occluded segment. With this procedure, other strategies may be used such as using a drug-eluting balloon (DEB) rather than a conventional one or placing a metal stent, a drug-eluting stent (DES) or a self-expanding stent. Both DEB and DES usually contain paclitaxel or sirolimus; these are drugs which, when slowly released, are aimed at inhibiting smooth cell proliferation and migration and extracellular matrix buildup. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of endovascular therapies (percutaneous transluminal angioplasty) with drug-eluting balloon, with metal stent or drug-eluting stent) for the treatment of peripheral vascular disease. Methods: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to including systematic reviews; controlled randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available. RESULTS: No studies comparing the endovascular therapies assessed versus bypass surgery have been found. Two SRs comparing the assessed endovascular therapies with PTA with balloon, one clinical trial not included in the systematic reviews for DEB, nine clinical practice guidelines, six coverage policies and three cost studies have been included. CONCLUSIONS: No evidence allowing to determine if endovascular therapies (angioplasty with different types of stent and DEB angioplasty) are more effective than bypass surgery has been found. As regards comparing these therapies against conventional balloon percutaneous angioplasty, the quality of the evidence found is high. For the treatment of femoropopliteal artery disease, angioplasty with drug-eluting or conventional stent and drug-eluting balloons might reduce the rates of restenosis when compared with conventional percutaneous angioplasty with balloon. Additionally, angioplasty with DEB would decrease the need for new revascularization of the treated vessel. No benefits were shown in mortality in any of the therapies assessed. The CPGs recommend that choosing the right revascularization technique will depend on the patient's comorbidity and the risk-benefit ratio of bypass vs. endovascular therapies and the type of vascular lesion. They suggest the use of stent angioplasties in surface femoral artery lesions when balloon dilatation fails, not specifying the type of stent to be used. No recommendations on drug-eluting balloons have been found.